第19屆長城會——垠藝懇談會
武漢亞洲心臟病醫(yī)院 朱國英教授：
首先在這里借這個(gè)機(jī)會祝賀垠藝公司的垠藝支架順利上市。這畢竟是我們自己國產(chǎn)的，中國制造，也可以說是中國創(chuàng)造。因?yàn)檫@是一個(gè)比較特殊的支架，沒有涂層，用特殊技術(shù)把藥物帶上去，我想也有這樣的含義。當(dāng)然這是第一代產(chǎn)品，經(jīng)過這段時(shí)間的應(yīng)用，我想在座的有一些已經(jīng)開始應(yīng)用了，咱們可以交流自己的經(jīng)驗(yàn)。那么我們醫(yī)院——武漢亞洲心臟病醫(yī)院也開始用這個(gè)產(chǎn)品了。根據(jù)現(xiàn)在應(yīng)用情況來說，這個(gè)支架的各種性能和我們的國產(chǎn)支架都是差不多的，無論是支架的支撐力、軌跡性能，各方面還是不錯(cuò)的。
我們可以利用多學(xué)科的協(xié)作，把這個(gè)做地更好，也希望得到更好的、不斷的改進(jìn)，然后出更多的新產(chǎn)品。這個(gè)支架是用特殊技術(shù)把紫杉醇帶進(jìn)去，那么關(guān)于紫杉醇和雷帕霉素這兩大系列，國際上已經(jīng)經(jīng)過很多人的研究，證明這兩種藥物都可以有效地降低再狹窄率，垠藝支架是國產(chǎn)藥物支架里唯一一個(gè)帶紫杉醇的。亞心成立到現(xiàn)在是9年，加起來大概做了5000多例介入治療。因?yàn)橛懈鞣N原因，我們是民營醫(yī)院，又有關(guān)于醫(yī)保和報(bào)銷等等好多復(fù)雜的問題，所以我們醫(yī)院原來用Taxus支架比較多。Taxus支架就是紫杉醇支架，所以對紫杉醇的應(yīng)用，我們是很有信心的。亞心使用紫杉醇支架一直到現(xiàn)在，去年我們用了1230多例，今年一定會比這個(gè)更多。因?yàn)閯e的藥物支架都是雷帕霉素，只有Taxus支架是紫杉醇支架，占我們醫(yī)院的比例有50%以上。亞心的患者服務(wù)中心很強(qiáng)，有很嚴(yán)謹(jǐn)?shù)摹⒑車?yán)密的隨訪。
而且大多數(shù)最早患者都是自費(fèi)的，對這個(gè)治療，又是亞心這樣的醫(yī)院，只要有點(diǎn)問題他就會回來找的。在我們這個(gè)很嚴(yán)密的隨訪系統(tǒng)來看，紫杉醇支架用了之后再狹窄率是很低的，而且晚期血栓發(fā)生率也很少，所以我們對紫杉醇這個(gè)藥物可以降低再狹窄，從亞心的經(jīng)驗(yàn)來說是很有信心的。那么垠藝支架又是使用紫杉醇，所以應(yīng)該說我們可以和雷帕霉素一樣，對它有信心?，F(xiàn)在因?yàn)橥繉拥膯栴}造成一些晚期血栓和一些相關(guān)問題，那么這個(gè)支架是沒有涂層的話，應(yīng)該就可以降低再狹窄，又可以減少一些涂層的炎癥反應(yīng)、過敏反應(yīng)等等。那么是不是可以給我們帶來很好的效益，更好的遠(yuǎn)期效果，所以由上海瑞金醫(yī)院沈衛(wèi)峰教授牽頭，我們亞心也是一個(gè)牽頭單位，希望組織我們國內(nèi)的一些醫(yī)院一起來探討一下垠藝這個(gè)支架，國產(chǎn)的、沒有涂層的紫杉醇支架，在我們臨床應(yīng)用的效果，包括它的即刻效位、包括它的遠(yuǎn)期對降低減少晚期血栓和降低再狹窄雙重治療的效果。我們組織了一個(gè)臨床研究，在座可能有些單位也參加了，一共是26家醫(yī)院一起共同研究，我們也期待它的好的結(jié)果，我們更期待有更多的新產(chǎn)品。
作為國產(chǎn)的，中國制造的這么一個(gè)產(chǎn)品，我們來共同愛護(hù)，希望它能越走越好。
大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 周旭晨教授：
這個(gè)支架是近水樓臺在我們大連醫(yī)科大學(xué)進(jìn)行基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)和前期臨床實(shí)驗(yàn)的研究，我現(xiàn)在把這個(gè)基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)方面和一些我們臨床應(yīng)用的結(jié)果拿出來和大家分享。第一個(gè)就是小型豬狹窄冠脈內(nèi)植入垠藝支架試驗(yàn)，這個(gè)結(jié)果是在歐洲心臟病醫(yī)院協(xié)會上進(jìn)行報(bào)告。14頭雄性的小型豬，首先進(jìn)行開胸，然后用IL-1β 5ug浸透棉包在動脈上，縫好了之后過了一個(gè)月進(jìn)行冠狀動脈造影，兩周以后進(jìn)行血管狹窄的評價(jià)，在前降支和回旋支這個(gè)做剝離的地方分別植入紫杉醇支架和裸支架然后再養(yǎng)一個(gè)月進(jìn)行造影的隨訪。進(jìn)行造影隨訪后，狹窄是非常嚴(yán)重的，垠藝支架組是0.91，垠藝裸支架也是0.91。用介入的辦法，用垠藝支架和裸支架分別擴(kuò)張，兩組的結(jié)果是相可比的。進(jìn)行隨訪之后，Late Lumen Loss一個(gè)in-lesion是0.31左右，在裸支架Late Loss明顯增加，1.69，這個(gè)增加非常厲害。歐洲心臟病雜志上討論為什么裸支架Late loss非常那么嚴(yán)重，有可能就是這個(gè)炎癥刺激的非常厲害，造成支架再狹窄這種情況非常嚴(yán)重，這也說明了垠藝支架抗再狹窄能力是非常強(qiáng)的，這是病理學(xué)的分析。左邊這個(gè)就是垠藝支架，我們可以看到內(nèi)膜是非常薄的，另一個(gè)裸支架組內(nèi)膜增生是比較明顯。那么從增生程度表來看，垠藝支架和裸支架進(jìn)行對比，內(nèi)膜增生的面積和管腔總面積，還有這兩個(gè)之比都是明顯的，紫杉醇支架和裸支架比較明顯占優(yōu)。結(jié)論就是，垠藝支架對炎癥性病變抑制作用的定量冠狀動脈造影提示，對再狹窄有非常好的抑制作用，在晚期血管丟失指標(biāo)方面明顯優(yōu)于裸支架，病理方面也支持了這個(gè)結(jié)果。
所以垠藝支架，第一個(gè)用于血管狹窄動物模型的支架，表現(xiàn)出良好的抑制狹窄和再狹窄的作用。支架的Late Lumen Loss這個(gè)指標(biāo)和Taxus支架結(jié)果近似，這是基礎(chǔ)臨床的結(jié)論。那么臨床應(yīng)用呢，我們進(jìn)行了國家藥檢監(jiān)督CFA要求的病人入選標(biāo)準(zhǔn)，按照年齡30—70歲，性別是隨機(jī)的，病變性質(zhì)是de novo病變，狹窄程度〉=50%，病變血管長度5mm—25mm，病變血管直徑是2.5—4.0mm，單支或雙支病變，沒有嚴(yán)重鈣化和血栓病變等進(jìn)行病人入選。通過血管影像判斷依據(jù)，血管夾層分型等，然后通過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。有兩個(gè)中心，一個(gè)是李田昌主任的中心，一個(gè)是我們中心?？偣?9例病人，82處病變，放置91枚支架，臨床隨訪是100%。有41例病人全部無癥狀達(dá)到9個(gè)月隨訪時(shí)間，27例病人無癥狀達(dá)到6個(gè)月隨訪時(shí)間。9個(gè)月的造影隨訪41例，血管病變是52處，支架是56枚。術(shù)前造影的情況來看，病變類型，A型病變是13，B1是18，B2是6，C是15。血流情況也和這個(gè)圖提示的一樣。主觀評價(jià)是：推送能力、回撤能力、通過性、釋放及支撐能力、張開程度，基本上是比較好的。它的臨床隨訪造影Late Lumen Loss和這個(gè)基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)做的Late Lumen Loss基本上差不多的，0.37左右。支架內(nèi)是0.35左右，In-lesion是0.37，它的這個(gè)結(jié)果是和Taxus報(bào)告結(jié)果相似的。這是一個(gè)基本上完全閉塞的患者，放了兩個(gè)垠藝支架串聯(lián)起來，2.5 *23 、2.5 *15，這個(gè)是術(shù)后即刻的結(jié)果，這個(gè)9個(gè)月的造影隨訪的結(jié)果，這個(gè)血管是比較好的。這個(gè)是一個(gè)62歲的男性，非ST段心肌梗死的患者。放置兩個(gè)串聯(lián)的垠藝支架，9個(gè)月的造影隨訪也是很好的。我們需要特別說明的是，入選臨床試驗(yàn)這個(gè)階段的患者都是經(jīng)濟(jì)非常困難的，并且病非常重，據(jù)我所知現(xiàn)在像這樣一類的病人不作為入選并列?，F(xiàn)在要求非常嚴(yán)格，像一些急性心肌梗死，病變長度大于30的，或者是完全閉塞的，基本上都排除在外。當(dāng)時(shí)我們做的這些病人基本上是你有病變，我們就給你做，然后再看結(jié)果。這個(gè)支架在我們臨床中心看來是可以信的過的。試驗(yàn)中支架全部成功植入靶病變，沒有移位，完全覆蓋病變，手術(shù)成功率是100%。沒有遠(yuǎn)端的夾層撕裂的發(fā)生，沒有急性亞急性血栓的形成，也沒有臨床和冠狀造影再狹窄的發(fā)生。
我們的注冊試驗(yàn)?zāi)玫絿宜帣z局進(jìn)行報(bào)告，然后進(jìn)行分析檢查，全部通過了嚴(yán)格的臨床檢查，這個(gè)支架得以能夠成功上市。上市之后我們從2008年3月開始到目前為止做了103例病人，病變一共有127處。這個(gè)是沒有選擇性的，真實(shí)世界的，無論什么樣的病變我們都放支架。你看左主干的、CTO的、分叉病變、彌漫病變，所有型號的支架我們都做過。術(shù)后隨訪是一、三、六、九、十二個(gè)月，然后進(jìn)行隨訪，三個(gè)月后就停用藥。從這個(gè)支架的設(shè)計(jì)角度來講，按原理一個(gè)月以后就可以停用，因?yàn)榛旧线@個(gè)藥物支架是非常接近于這個(gè)裸支架的這個(gè)水平。我們?nèi)齻€(gè)月以后停藥一直隨訪到現(xiàn)在，試驗(yàn)終點(diǎn)我們是一年，如果臨床出現(xiàn)復(fù)發(fā)心絞痛的，那么就算臨床終點(diǎn)，還有再次進(jìn)行TVR、TLR這些情況也作為臨床終點(diǎn)。到目前為止，我說出來可能大家不太相信。從沒有一例是因?yàn)樵俅纬霈F(xiàn)心絞痛，因?yàn)榉帕酥Ъ茉賮碜≡旱?。所以?月份到現(xiàn)在，可能這個(gè)結(jié)果太好了，不會讓人相信?？赡茈S著時(shí)間的延長，到明年3月份，可能是還不夠，到后年的3月份這個(gè)結(jié)果才能完整，怎么也要100多例以上才能說明問題。這是我們一個(gè)中心的這么一點(diǎn)臨床經(jīng)驗(yàn)，暫時(shí)提供給大家，有什么不當(dāng)?shù)牡胤秸埓蠹姨岢?，我們大家共同學(xué)習(xí)。
上海瑞金醫(yī)院 張瑞巖教授：
朱老師和我們沈院長共同主持了一個(gè)全國多中心的研究，當(dāng)然這個(gè)研究是一個(gè)注冊研究，是在周主任做了前期的工作基礎(chǔ)之上，認(rèn)為這個(gè)支架確實(shí)有效，非常好。這個(gè)試驗(yàn)是個(gè)注冊試驗(yàn)，沒有嚴(yán)格限定你的適應(yīng)癥。我們認(rèn)為急性心梗病人可能作為高危的病人不適合入選，所以僅僅把急性心梗的急診PCI排除在外，其他的所有的病變、所有的臨床例型全放在里面做。目前進(jìn)展的程度不一樣，因?yàn)橛行┽t(yī)院牽涉到醫(yī)保、招標(biāo)。我們醫(yī)院進(jìn)的比較早，目前已經(jīng)做了30例。談一下我個(gè)人對這個(gè)支架的認(rèn)識和體會。在這個(gè)認(rèn)識這個(gè)支架之前，知道一個(gè)概念，它是一個(gè)微孔上面涂藥，不用任何涂層。
當(dāng)時(shí)我就覺得非常的新奇，也非常的興奮，為什么呢？大家都知道，在這個(gè)藥物支架時(shí)代，再狹窄已經(jīng)不成為我們頭痛的一個(gè)問題，頭疼什么呢？是一個(gè)遠(yuǎn)期的貼壁不良和血栓形成。雖然遠(yuǎn)期貼壁不良和血栓的形成到底有什么連關(guān)意義，它的發(fā)生機(jī)制是什么，目前還存在這一些爭論。但是有一條，就是涂層本身對血管的刺激，過敏反應(yīng)，它是導(dǎo)致血栓和遠(yuǎn)期貼壁不良很大的原因。如果一個(gè)支架沒有任何涂層，從道理上講它就是一個(gè)金屬支架上面涂了藥，藥釋放以后變成一個(gè)金屬支架。根據(jù)我們以往的裸支架經(jīng)驗(yàn)，那么就認(rèn)為這是一個(gè)裸支架，它后面也不會發(fā)現(xiàn)晚期血栓，貼壁不良的情況。剛才周主任的臨床試驗(yàn)，一百多例，3個(gè)月停掉波立維，到目前為止還沒有一例發(fā)生突然的心臟事件，心絞痛、突然猝死或者發(fā)生心梗這種惡性事件，是一個(gè)鼓舞的結(jié)果。那么我們現(xiàn)在探討支架遠(yuǎn)期的問題，遠(yuǎn)期的血栓、遠(yuǎn)期事件，這是我們關(guān)注的問題。在座的醫(yī)生我估計(jì)還關(guān)注不了這么多，這個(gè)就是試驗(yàn)的目的。我現(xiàn)在談的就是我們急性期的安全性還有操作性，這個(gè)大家都是比較關(guān)心的。
因?yàn)檫@個(gè)支架經(jīng)過這么多年研制出來之后，在結(jié)構(gòu)上是特別成熟的。最早裸支架時(shí)代的時(shí)候呢，大家對裸支架的結(jié)構(gòu)變來變?nèi)ィ欣p繞啊，激光雕刻的圖案和花紋，都是很講究的，這幾年經(jīng)過了裸支架的時(shí)代，結(jié)構(gòu)本身不存在什么問題了。所以說它的把握性、操控性、推送性基本上和目前臨床上用的這些藥物支架是類似的。我們幾年之前也看到國產(chǎn)支架在進(jìn)口藥物支架的籠罩之下抬起頭來，到目前為止整個(gè)中國基本上是國產(chǎn)產(chǎn)品占有主要的市場，大家可以歸成一個(gè)信任，中國人也可以做出一個(gè)很好的產(chǎn)品。那么我臨床應(yīng)用了這個(gè)支架呢，在操縱性基本上沒有問題的。
它有一點(diǎn)和其他產(chǎn)品不一樣的地方，設(shè)計(jì)的理念和別人的不一樣。大家都講究通過性，國產(chǎn)有幾個(gè)產(chǎn)品我感覺支撐性不夠，特別是主干病變和右冠上有時(shí)會出現(xiàn)一些問題。那么這個(gè)支架設(shè)計(jì)我感覺比較硬，當(dāng)然，它這個(gè)硬不是體現(xiàn)在提高金屬的面積上，是從形態(tài)和結(jié)構(gòu)上講的。我前兩天做了一個(gè)主干開口病變。大家知道這個(gè)主干開口病變和別的都不太一樣的地方是它靠近主動脈，壓迫的一個(gè)環(huán)，它的這個(gè)承受力要大一點(diǎn)。
我用起來發(fā)現(xiàn)非常好，發(fā)現(xiàn)無論是術(shù)前術(shù)后通過都非常理想。那么提供支撐力的同時(shí)必然增加它的硬度，覺得它的通過性有的時(shí)候有一點(diǎn)困難就是體現(xiàn)在極度鈣化、扭曲、比較長的病變上面，推送力遇到的阻力相對比別的支架大一點(diǎn)。但是一般來講我們碰到這種極端病變——鈣化很嚴(yán)重、扭曲、45度角，還有就是像蛇形的比較長的病變是比較少的，一般病變一般都是沒有問題的。所以從操縱性來講，從臨床即刻操縱的成功率來講應(yīng)該講是沒有任何問題的。遠(yuǎn)期會不會發(fā)生貼壁不良，血栓的形成，還有停波立維是不是沒有問題就像裸支架一樣這是我們注冊試驗(yàn)所要做的，來回答大家的問題。我們這個(gè)試驗(yàn)預(yù)期到明年3月份完成注冊，我們再過一年帶給大家更好的消息。
上海市瑞金醫(yī)院 沈衛(wèi)峰教授
藥物支架時(shí)代的晚期血栓形成問題
近年來，聚合物載藥支架的出現(xiàn)，使再狹窄率進(jìn)一步降低。在未來5-10年內(nèi)，藥物支架仍然是介入治療的重要手段。然而，支架內(nèi)血栓形成有待于進(jìn)一步的防治。
藥物支架血栓形成常見伴高心肌梗死/死亡率。分叉病變、長病變、支架不完全擴(kuò)張、重疊支架等都是增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的因素。藥物支架引起內(nèi)皮化及血管修復(fù)延遲、晚期支架貼壁不良、抗血小板治療中斷（雖然抗血小板治療可以明顯降低血栓的發(fā)生，但患者依從性差、出血傾向等情況很難控制）及聚合物涂層的超敏性或炎性反應(yīng)，更應(yīng)關(guān)注。
目前，聚合物載藥支架已被廣泛應(yīng)用，較裸金屬支架的再狹窄率明顯降低，但晚期血栓形成逐步顯現(xiàn)；根據(jù)動物實(shí)驗(yàn)和尸檢標(biāo)本的病理學(xué)檢查，與裸支架比較，聚合物載藥支架導(dǎo)致動脈內(nèi)膜修復(fù)的明顯延遲，出現(xiàn)明顯的纖維化和不完全的動脈血管內(nèi)皮化。
為了降低支架血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，各大器械公司都在做不同的嘗試和努力，例如支架材質(zhì)上的變化，聚合物涂層的改良等等；大連垠藝公司率先提出了摒棄聚合物涂層，采用微盲孔載藥的方式來降低晚期支架血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。從目前臨床使用的情況來看，該支架的即刻效果與目前現(xiàn)有的藥物支架相似，支架的通過性以及支撐性都能幫助臨床醫(yī)生順利完成手術(shù)。我們相信隨著時(shí)間和臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，無涂層載藥技術(shù)的優(yōu)越性會越來越為醫(yī)生認(rèn)識和接受。
作為中國的企業(yè)，大連垠藝公司在推動國產(chǎn)研發(fā)技術(shù)上已經(jīng)向前邁開了一大步，做為臨床醫(yī)生，也希望看到更多的優(yōu)質(zhì)的國產(chǎn)產(chǎn)品造福于更多的中國百姓。
2008年10月23日，第19屆長城國際心臟病會議期間，召開了垠藝懇談會，聽取了專家們對垠藝支架臨床應(yīng)用的心得和體會。